怀孕病历本怎么写
100次浏览 发布时间:2025-01-05 13:37:20孕妇病历的书写应当详细且规范,以下是一个基本的孕妇病历书写模板:
记录孕妇的就诊日期,例如:某年某月某日。
一般初孕的病历会写“停经35到45天”,具体日期可以根据孕妇最后一次月经的第一天到就诊这一天来算。
记录末次月经的第一天日期,格式为年月日。
根据末次月经日期,使用网络工具或公式计算预产期,并记录。
写四个零,中间用杠分开,例如:0000,代表怀孕生育流产次数。
早孕期间一般进行尿检,约五十天左右进行B超以排除宫外孕。根据具体情况记录其他必要的检查和处置。
记录医生的个人签名。
包括孕妇的基本信息,如姓名、年龄、职业、学历等。
记录孕周、体重、身高、体重增长情况、饮食情况、既往病史、家族史等。
详细记录孕妇的妇科检查及辅助检查结果,如血压、尿蛋白等指标。
记录需要特别关注的情况,如妊娠期高血压、腰骶痛等,并注明需要定期复查和监测的指标。
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就诊日期:2023年1月5日
主诉:停经40周,头痛、头晕2天,加重1小时。
末次月经:2022年6月12日
预产期:2023年3月19日
怀孕生育流产次数:0000
检查与处置:
尿检:正常
B超:胎儿发育正常,胎位为头位
血压:16/10.5kPa,下肢水肿明显
医生签名:张三
备注:患者需定期复查,注意休息,合理饮食,监测血压、尿蛋白等指标。宫缩加强胎儿监测,力求达到安全分娩目的。
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请根据实际情况调整病历内容,并确保所有信息的准确性和完整性。